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十三阻生牙拔除术（第2页）

垂直高位阻生牙如果软组织阻力不大，可不进行切开；如果智齿仅有软组织阻力，不需要去骨，可在远中做松弛切口，方法是用尖刀片插入远中盲袋，向远中上方挑开，切口以能完整显露牙冠为宜；对于需要去骨的智齿，常用的切口为近中角形切口加远中松弛切口，近中切口的位置根据去骨的范围定，一般从第二磨牙远中面约1。5cm处切开，深度包括黏骨膜全层，直接到达骨面，不要偏向舌侧，以免损伤下颌血管的分支或舌神经。向前到达第三磨牙的远中，绕向颊侧，沿第三磨牙牙颈部切开，到达第二磨牙远中龈**的近中，与龈缘成45°角向前下切开到龈颊沟，但不要超过沟底，防止颊部肿胀。

用骨膜剥离器从近中角形切口的交角处插入，紧贴骨面向远中颊侧全层掀起黏骨膜瓣，充分暴露术区，在翻瓣的时候减少出血的关键在于将骨膜剥离器紧贴骨面，全层掀起黏骨膜瓣。

（2）去骨：对于冠根骨阻力比较大的牙齿，去骨的部位和去骨的量应该根据骨阻力的位置和大小决定，一般情况下，阻生齿冠部的骨阻力来自颊侧和远中，去骨部位也在相同位置，去除根部骨阻力也是在颊侧和远中。

颊侧和远中去骨的方法是先在第二磨牙远中颊角之后的牙槽骨上凿一个与牙槽嵴垂直的沟，沟的长度根据牙在牙槽骨内的深度而定，凿除骨质时单面骨凿的斜面应对向远中，防止去骨时骨板顺皮质骨纹理整块脱落，暴露第二磨牙牙根。然后在在此沟的下端、阻生齿的颊侧，向远中做平行于牙槽嵴的沟，深度到达骨内牙齿的表面。最后用峨嵋凿的凹面紧贴智齿表面将骨凿除，暴露牙冠的最大直径。

舌侧骨板的去除方法是从阻生智齿远中面后方，将凿放置到舌侧骨板内侧，与舌侧骨板上缘成45°，用骨锤轻敲，便可以去除舌侧骨板。因为舌侧骨板较薄，敲击力量不宜过大，右手保持良好的支点，以免骨凿滑脱或凿穿骨板后损伤舌神经或舌侧软组织。

根部骨阻力去除的方法与颊侧和远中去骨的方法类似，去骨的多少根据骨阻力的大小决定。

（3）劈牙：劈牙主要用于去除邻牙阻力或者根部骨阻力，劈牙成功的关键是：①牙齿是否松动，如果牙齿松动后再进行劈开，不但不易劈开，而且会向深部嵌入，有损伤下牙槽神经管的可能。如果牙齿在挺松后发现无法脱位，可使用高速涡轮钻或者种植机劈开牙冠，去除阻力。②选择合适的劈牙器械，一般以双面、较薄的刀状凿为宜；在髓室底放凿时，最好选择尖锐的矛头凿。③牙齿本身条件，牙冠发育沟清晰、冠部无龋坏、根分叉较高且明显牙齿容易劈开。如果牙冠的发育沟不清晰，或者从牙颈部横断牙齿，也可以先使用高速涡轮钻在牙齿表面先磨出一个深沟，然后将凿刃放入沟内进行劈开。根分叉位置较低或者不明显的可以不进行劈冠，用去除其根部骨阻力的办法拔除。④要有正确的操作方法，劈开前牙冠需要有足够的显露；放凿位置在近中颊沟处，如果劈开失败可放置到舌侧发育沟进行再劈；劈开方向应与牙齿长轴一致；握凿的手应该有支点，以免滑脱损伤周围组织；敲击时，应该用迅速、准确的力量，敲击1～2次便把牙齿劈开；劈开时要用手向上托住下颌骨下缘，防止下颌骨移动，不利于牙齿的劈开，避免颞下颌关节脱位。

常用的劈开方法有：①斜劈法：主要用来劈除牙冠的近中部分，解除邻牙阻力。有时也可以劈开阻生牙的远中部分，解除Ⅱ类高位垂直阻生齿的骨阻力。在进行近中劈开时，将骨凿放于牙冠的近中颊沟，骨凿长轴与牙槽嵴保持垂直，进行快速敲击。②纵劈法：对根分叉位置较高的的双根阻生齿，可以将骨凿置于近中颊沟颊侧近沟底处，骨凿方向与牙体长轴平行，凿刃对准根分叉处，敲击后将牙齿一分为二，这样可以同时去除近中邻牙阻力和牙根部骨阻力。③横劈法：这种方法主要用来去除中低位水平阻生智齿的近中邻牙阻力和牙根部骨阻力。充分暴露阻生智齿的牙颈部后，先用高速涡轮钻在牙颈部磨出一条沟，然后将骨凿的刃置于牙颈部的沟内，骨凿长轴与牙齿长轴垂直，敲击后将牙齿从牙颈部劈开，分为牙冠和牙根两部分。④髓室底劈开分根法：主要用于去除根分叉较大的多根牙根部的骨阻力。方法是在劈开牙冠后，显露髓室底，将矛头凿放置在髓室底，向根分叉部位进行敲击，将牙根分开后分别取出。

（4）挺松拔除：对于高位垂直或前倾阻生的智齿如果邻牙阻力和骨阻力都比较小，可以直接挺出；对于硬组织阻力比较大的智齿，要先去除阻力，再进行挺松拔除。

挺松时以楔力为主，在楔的同时可转动牙挺，便于协助楔入。如果楔入困难，可以先用窄刃的峨嵋凿或者牙挺增隙，然后放入牙挺，抵住智齿牙颈部，使用旋转力和撬力使牙齿松动、脱位。在挺松牙齿的过程中要注意保护邻牙，将左手拇指放到下颌第二磨牙的牙合面上，在牙挺用力的过程中感觉此牙的动度，及时发现异常并调整力量。

牙挺挺松牙齿后可以用下颌第三磨牙钳或者双尖牙钳将牙齿拔除。对于根部骨阻力比较大的双根牙或者多根牙，如果近远中根分叉比较大，可以用牛角钳进行拔除，利用钳喙的楔力使牙齿向上脱位。由于阻生齿经常被分开几块拔除，所以在牙齿拔除后牙重新拼对，以保证牙齿已被完整拔除。对于根尖13以下的小断根，如果没有炎症，拔除比较困难，拔除后会造成较大创伤的情况下可以保留在牙槽窝内暂不拔除。

（5）拔牙创的处理：为了减少术后感染，加快拔牙创的愈合，牙齿拔除后要清理掉拔牙创内的牙齿和骨的碎片、炎性肉芽组织和残留的牙囊，但不可以损伤残留在牙槽骨壁上的牙周纤维，以免影响愈合；如果牙槽窝底部有落空感或者在刮除过程中患者感觉疼痛，应根据X线片判断牙槽窝底部与下牙槽神经管的关系，防止损伤下牙槽血管神经束；如果舌侧骨板折断，应压迫复位，如果骨片与骨膜分离，则应该除去；修整突起的、尖锐的骨缘。在缝合前为了防止干槽症的发生，可以在拔牙创内放置碘仿海绵或者抗生素。

（6）缝合：切开翻瓣的创口应先缝合颊侧，然后再缝远中，张力过大可以进行平行褥式缝合，缝合不能过紧，防止拔牙创内的血液和渗出液无法引流加重术后水肿和疼痛。缝合完毕后用用消毒纱布球放到拔牙创上方咬紧，压迫止血（图3-29）。

（7）术后处理：阻生齿拔除由于创伤大，在3～5d内常常存在肿胀、疼痛、开口受限等症状，除了一般拔牙注意事项外，还应该在术后24h内对颊侧进行冷敷，给予消炎、止痛药物。

（二）上颌阻生第三磨牙拔除术

上颌第三磨牙牙槽骨远端游离，骨质疏松，萌出阻力不大，上颌第三磨牙阻生要比下颌第三磨牙阻生少见，临床常见的是颊向和远中向错位萌出。上颌阻生第三磨牙的分类与下颌第三磨牙的分类相似，即根据其在骨内的深度，长轴与第二磨牙长轴的关系，颊、腭侧移位的情况进行分类。与下颌第三磨牙不同的情况是还可以根据与上颌窦的关系进行分类：当阻生齿与上颌窦之间无骨质或仅有薄层骨板（≤2mm）相隔的时候，称与上颌窦接近（SA）；当阻生齿与上颌窦之间骨质厚度超过2mm的时候，称与上颌窦不接近（NSA）。

1。适应证

（1）无法萌出到正常位置，与对颌牙无正常牙合关系，反复引起冠周炎。

（2）阻生牙本身有龋坏，或者压迫近中邻牙引起其远中牙槽骨、牙根吸收，或者造成上颌第二磨牙远中龋坏。

（3）咬颊或者摩擦颊黏膜造成软组织创伤。

（4）妨碍下颌骨喙突运动，造成颞下颌关节紊乱综合征。

（5）妨碍义齿就位。

（6）有囊肿形成。

对于完全骨内阻生，无症状的阻生牙可以不拔除。

2。拔除方法：上颌第三磨牙由于位于牙列的后端，直视困难，可借助于口镜反射照明与观察。患者张口时下颌支前移，颊部软组织紧张，使术野狭窄，操作不便。但是由于上颌第三磨牙牙槽骨远端游离，骨质疏松，骨的可让行大，如果牙冠已经暴露，可以直接用牙挺挺出；如果埋伏位置低，牙根肥大、弯曲，根分叉大，与邻牙接触紧密，则需要翻瓣、去骨拔除。

（1）切开翻瓣：如果仅有远中软组织阻力，可只做远中松弛切口；如果需要去骨，常用颊侧加远中松弛切口。让患者半张口，保持颊侧有足够的操作空间。远中切口从上颌结节最后向前切至上颌第二磨牙远中面中央，然后沿第二磨牙龈沟切开至远中**的近中，与牙槽嵴成45°向前上切开，切口长短应该根据去骨的多少决定，不要超过龈颊沟，防止术后肿胀、疼痛。切开后翻瓣的方法与下颌第三磨牙的方法相同，掀开上颌结节处软组织的颊侧瓣后，稍将腭瓣分离，显露上颌结节。

（2）去骨：用骨凿去除骨质的方法与下颌第三磨牙去骨方法相同，敲击时力量不要过大，要完全暴露牙冠的最大直径。但要注意阻生牙与上颌窦底位置较近，且骨质疏松，使用劈牙的方法容易将牙齿推入上颌窦，所以避免使用。

（3）挺松拔除：将牙挺从近中颊角内插入牙槽窝，到达牙冠最大周径的根方，以牙槽骨为支点，向远中颊方向用力。如果插入困难，可先用窄的峨嵋凿或牙挺增隙，然后插入牙挺。注意用力时要柔和，随时感觉阻力的大小，阻力过大不要强行用力，可改变用力方向或进行小幅度的多次摇动挺松牙齿，防止出现断根后拔除困难。牙齿松动后要用牙钳拔除，防止脱落的牙齿直接掉入咽腔，出现误吸或误咽。

如果牙齿为腭侧移位阻生，则应在腭侧进行翻瓣、去骨拔除。

（4）拔牙创的处理和缝合：方法与拔除阻生下颌第三磨牙相同。

（三）阻生尖牙拔除术

尖牙阻生常见，包括完全埋伏的尖牙，或黏膜下可触及、刚萌出而无间隙或间隙不足的尖牙。由于在尖牙对面型的丰满美观和牙颌系统的功能均有重要意义，对于可通过手术助萌、正畸或外科正畸的方法使其萌出至正常位置并建立正常牙合关系的阻生牙，应该保留。

尖牙阻生的原因很多，除了一般的原因外，还可能有以下原因：

1。上颌尖牙是前牙中最后萌出的，此时其他牙齿已建立咬合关系，尖牙萌出的间隙常常不足。

2。尖牙从萌出到建立正常牙合，萌出距离最长，容易偏离正常萌出轨道发生阻生。

3。腭侧骨板比牙槽骨致密，硬腭前13黏骨膜由于长期承受咀嚼力的作用，厚而致密，与骨的附着也更加紧密，牙齿如果腭侧错位，容易发生阻生。

4。尖牙萌出时牙根发育较其他牙齿更接近完成，在尖牙萌出的时候由牙根发育形成的促进萌出的力量相对较小。

5。在发育过程中，恒尖牙的牙冠位于乳尖牙牙根舌侧，如果乳尖牙位置发生改变或者牙齿本身出现病变（龋或者早失），都可以影响恒尖牙胚的发育，并改变其位置或萌出路线。

6。乳尖牙近远中径远小于恒尖牙，替牙期如果双尖牙的调整作用受到影响，就会导致恒尖牙的萌出间隙不足。