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二十二拔牙术的并发症（第1页）

二十二、拔牙术的并发症

在牙拔除的术中或者术后可以发生很多并发症，引起这些并发症的原因很多，主要是由于机体的状态、局部解剖结构的变化或异常以及诊断、治疗过程中的失误和方法上的缺陷引起，如果我们能够了解并发症产生的原因，提前预见这些并发症的发生，做好术前的检查和准备工作，术中严格按照标准进行细致的操作，就可以最大限度的减少甚至避免并发症的发生，即使有并发症产生，也可以及时做出相应处理，把伤害降到最低。

（一）术中并发症

1。牙折断及移位：牙折断是拔牙过程中常见的并发症，在牙根弯曲、肥大、根分叉过大或者牙体有较大的缺损、死髓牙以及拔牙钳安放位置不正确（拔牙钳夹住牙冠而不是牙根，或者钳喙未与牙长轴平行，或者钳喙与牙体接触面积过小，呈“一点接触”），用力不当（如应使用摇摆的力量使用了旋转力）的情况下都可以造成牙折断。对于人为因素我们应该尽量通过掌握正确方法和细致的操作来避免，对于客观原因我们应该事先向患者做明确交代，以免产生纠纷。

如果断根发生，可以根据具体情况做相应处理。对于比较深在、难以取出的活髓牙2～5mm的断根可以不做处理，很多临床报道也未发现任何病变。如果强行取出，会扩大损伤范围，增加其他术后并发症的机会，给患者造成不必要的痛苦。对于死髓牙、有感染或者有移位的断根我们必须取出。

断根发生移位一般是上颌磨牙断根进入上颌窦，下颌阻生智齿进入下颌管，这些情况将在后面提到。除此以外断根还可以进入软组织，上颌第三磨牙的断根可以向后上进入颞下隙，牙多位于翼外板外侧及翼外肌下方。这是因为上颌结节后上骨板薄弱，用力不当可将牙推向后方，穿破骨板和骨膜进入颞下间隙。此时应在直视下取出，如果盲目操作容易将断根推向深处，造成更大的损伤。对于暂时不能够取出的断根，可以在向患者做出解释后关闭创口，进行抗感染治疗，待6周后断根被纤维包裹，位置固定时进行手术取出。下颌第三磨牙的断根可因用力不当推入舌侧，进入舌侧骨膜下或者舌下间隙及下颌下间隙。这是由于下牙槽后部舌侧骨板较薄，故在进行牙冠劈开时及劈开后挺牙过程中易发生牙根的移位。为避免上述情况的发生，在拔除下颌智齿时要注意舌侧的保护。一旦发生牙齿的移位，应及时采取措施。嘱患者低头，用手从口外颌下向上推压，避免牙齿继续向下移动，同时用手在口内舌侧黏膜自下而上进行检查，触及牙齿后将其向前上方推回牙槽窝取出，如无法推回牙槽窝，可用手指固定断根，然后在舌侧黏膜相应位置作附加切口，扩大手术野取出。作切口是要注意避免损伤舌神经。如果断根穿破骨膜进入舌下间隙或者下颌下间隙，可先进行抗感染治疗，在6周后进行手术取出。在拔除上颌阻生前牙时偶尔见牙齿进入鼻腔，在取出后应注意进行严密缝合腭侧的黏骨膜瓣，在鼻底填如碘仿纱条，防止形成口腔鼻腔瘘。

2。软组织损伤：在拔牙过程中如果操作不当，很容易引起软组织的损伤，最常见的是牙龈、下唇、舌及口底的损伤，近来由于使用外科钻去骨的增加，颊黏膜的损伤也相应增多。

牙龈损伤最常见，一般是由于牙龈分离不彻底或者拔牙钳夹住牙龈所至牙龈撕裂，还有就是牙挺使用过程中发生滑脱刺伤牙龈，牙龈损伤后影响收缩，容易导致术后出血，创口愈合时间延长。

下唇损伤一般是由于在下颌神经麻醉后下唇处于麻木状态，在拔牙钳的钳柄夹住下唇的时候患者不容易察觉，在操作时应正确使用左手进行防护，避免发生意外。

舌及口底的损伤多是由于牙挺的滑脱引起刺伤，这种情况有时候可以导致严重的出血，并可以把感染带如深部，给患者和医生造成不必要的麻烦。

外科钻多用于阻生牙智齿的拔除，由于位置靠后，操作空间小，转速快，颊黏膜容易卷入磨头，造成软组织的损伤。这种损伤一般伴组织缺损，浅表，出血较多。

对于软组织的意外损伤我们可以通过正确和细心的操作来避免，如果发生损伤应尽量将组织复位，必要时缝合，术后适当给予抗生素。

3。牙槽骨折断：拔牙时如用力不当，牙槽骨的解剖形态异常及病理性粘连，或者牙根的形态位置异常均可以导致牙槽骨骨折。这种情况一般发生在拔除尖牙及上颌第一和三磨牙时发生。在拔除老年人牙槽骨吸收严重的的牙齿时也可以发生折断。为了减少牙槽骨的折断，我们在操作时柔和用力，感觉力的方向，控制力的大小。如果发生折断，牙槽骨上大部分骨膜仍然附着，我们可以将其复位，以免造成后期义齿修复困难。如果牙槽骨一半以上无骨膜附着，可以去除折断的骨片，修整锐利的边缘，以免影响后期修复进行二次手术。

4。下颌骨折断：在拔除下颌第三阻生磨牙如果用力过大容易在下颌骨的薄弱部位下颌角造成骨折，这种情况虽然少见，但发生后就是比较严重的医疗事故，因此在操作时切忌用过大的力量，特别是拔除位置深在的阻生牙和对患有下颌骨骨髓炎，肿瘤，囊肿及放射治疗后和老年性骨质疏松，甲状旁腺机能亢进的患者进行拔牙时更应引起注意。如果发生骨折，应及时明确诊断，按照骨折的原则进行固定治疗。

5。上颌结节折断：在拔除上颌第三磨牙时如果上颌窦较大，上颌结节薄弱，可以发生上颌结节折断，这时候可以感觉到上颌结节随牙齿活动而活动，如果强行拔牙，可以导致软组织撕裂。为预防这种情况发生，在拔牙前应进行X线片检查，发现骨质薄弱有折断的可能时要提前向患者做好解释，操作时控制用力大小和方向。一旦骨折发生，可先停止拔牙，将黏骨膜与折断的骨组织分离后再把折断的骨片与牙一起拔除，然后对创口进行缝合。

6。颞下颌关节脱位：在拔除下颌牙齿，特别是需要进行敲击时，如果不进行保护，再加上患者年龄较大或者有习惯性颞下颌关节脱位，很容易发生脱位。为避免脱位，操作前应询问病史，操作时用左手托住下颌骨，切忌使用暴力。如果发生脱位，应立即复位并进行制动。

7。牙齿进入上颌窦：在拔除上颌磨牙时如果窦底薄，或者操作不当可以把牙齿或者牙根推入上颌窦。这时候可以感觉到阻力忽然减弱或消失，牙齿在牙槽窝位置变低或者消失，牙槽窝内出血明显，用鼻腔鼓气的时候可以见到有气泡从牙槽窝内冒出，有时鼻腔可有血渗出。X线片可以见到牙齿进入上颌窦，这时牙齿与上颌窦的关系有三种情况：①牙齿完全进入上颌窦，在牙槽窝内看不到牙齿。②牙齿部分进入上颌窦，虽然牙齿进入上颌窦，但无明显移位，仍然在穿孔附近，在牙槽窝内虽然可以看见部分牙齿，但位置较原来深入。③牙齿虽然穿透骨板，但未穿透上颌窦黏膜，黏膜仍然完整，牙齿位于黏膜下方或者黏着于黏膜上。

上颌窦穿孔后容易导致上颌窦感染，为了预防这种情况的发生，在拔除上颌磨牙时首先应进行X线片检查，了解上颌窦底的位置，牙根的形态、深度及与上颌窦底的关系。尽量在直视下操作，用力的大小、方向要有控制，在取出断根时要去除足够的骨质，充分暴露断根，牙挺从断根的侧方插入，切忌与牙根长轴平行。对于上颌磨牙腭侧无感染的较小（小于牙根13）断根可不必取出。一旦发生上颌窦穿孔，不可盲目探察，以免造成更大的损伤或将感染物带入上颌窦。如果在牙槽窝可以看到牙齿，可进行翻瓣去骨，扩大牙槽窝，充分暴露牙根，在直视下用止血钳取出。如果牙槽窝内看不到牙齿，在翻瓣去骨后让患者低头，让穿孔处处于低位，用生理盐水向上颌窦内冲洗，同时嘱患者捏鼻鼓气，反复操作，检查吐出的盐水，较小的断根往往可以冲出。如果用以上方法取出困难，可以在上颌窦前壁进行开窗取出。

在取出断根后对于较小的穿孔可按照拔牙创进行常规处理，如果穿孔较大应进行拉拢缝合，穿孔过大直接缝合困难可用临近的的黏骨膜瓣进行转移缝合。

术后给予抗生素，嘱患者勿用鼻腔鼓气，勿用吸管吸饮料，避免吸烟，有时可以鼻腔喷用血管收缩药物，减少充血，保障上颌窦引流通畅。

8。邻牙及对颌牙损伤：邻牙如有较大龋坏或修复体，拔牙时易造成损伤，如有严重的牙槽骨丧失或牙齿过度拥挤，还容易造成松动和脱落，术前应向患者做好解释。选择合适的牙钳，避免使用过宽的钳喙，牙齿拔除时保持钳喙的长轴与牙齿长轴一致，减少摇动摇动时对邻牙的影响，使用牙挺时绝对不能以邻牙做支点。

对颌牙损伤多由于用力无控制导致牙钳脱落撞击引起，因此在进行牙齿拔除时除正确选择牙钳外在操作时还要先松动后牵引，控制用力，尽量使用唇舌向力量，注意用左手进行保护。

9。神经损伤：拔牙时可能损伤的神经都为三叉神经分支，例如颏神经、舌神经、下牙槽神经、鼻腭神经、颊神经等，损伤后主要引起相应部位麻木或感觉异常，舌神经损伤后还可以引起同侧舌前23味觉丧失。

在进行下颌双尖牙区，特别是颏孔区手术时应注意保护颏神经，例如翻瓣取根手术，操作时应明确神经的位置，动作要轻柔，避免切断或拉伤神经。损伤后会造成同侧下唇及颏区麻木，一般数月后可恢复，严重的可永久麻木。因此，在进行切口时要注意垂直，位置尽可能位于前方，避免过低。

舌神经在经过下颌第三磨牙远中时紧贴下颌骨内侧面，位置表浅，表面仅有黏膜覆盖，在此处切开时容易导致损伤，在进行下颌第三磨牙拔除，特别是阻生磨牙拔除时应注意切口靠近颊侧，去骨时正确使用骨凿或外科钻，在直视下操作，进行适当冷却等。避免患者不必要的痛苦。

下颌第三磨牙，特别是发生阻生时，根尖距下颌管较近，在进行牙齿拔除时容易将牙根推入下颌管，或牙挺进入下颌管，损伤下牙槽神经，发生患侧下唇和颏区麻木或感觉异常，为防止这种情况的发生，在术前应进行X线片检查，了解牙根与下颌管的关系，操作过程中注意用力的大小和方向，如果发现牙根进入下颌管，应扩大牙槽窝后取出，避免用器械盲目挖取。下牙槽神经损伤后感觉一般数月后恢复，个别可永久性损伤。

如发生神经损伤，应给予预防水肿及减压药物，如地塞米松、地巴唑等，促进神经恢复及生长的药物，如维生素B1、维生素。B6。、维生素B12等，理疗，如超短波，后期还可以进行电按摩、针灸等帮助患者恢复神经功能。

10。术中出血：拔牙过程有时候会出现出血过多的现象，影响视野和操作。为了防止这种情况的发生，在术前应详细询问病史，特别是全身情况有彻底的了解。如有无自发出血的病史，外伤或者拔牙后有持续出血史，家族中是否有人有持续出血史；是否服用影响凝血的药物，如阿司匹林、抗凝血药物、广谱抗生素、抗癌药物以及长期大量饮酒；是否患有影响凝血的全身性疾病如严重的肝病及高血压；对于育龄妇女还应该询问是否在月经期等。

对于怀疑有凝血障碍的患者必须进行化验检查，比如做出血、凝血时间的检查，根据具体情况做相应处理，必要时请相关科室会诊。

为了减少术中出血，应尽量避免术中不必要的创伤，正确选择相应的手术工具，术中动作要轻柔，用力要有控制，去除尖锐的骨缘，缝合撕裂的软组织等。对于有出血史的患者还应控制拔牙的数量。如术中出血过多可暂停手术操作，进行压迫止血，如有软组织明显出血还可以进行结扎止血。拔牙后如出血仍然明显，可以对拔牙创周围牙龈做褥式缝合。

（二）术后并发症

1。拔牙后出血：拔牙后出血是指在牙齿拔除后半小时，仍有明显出血。

正常情况下在牙齿拔除后半小时，吐出压迫的纱卷，无出血或者仅唾液中偶有血丝，如果有拔牙后出血，往往可见高出牙槽窝的松软血凝块，并有渗血。

拔牙后出血可分为原发性出血和继发性出血，原发性出血为拔牙后持续出血未停止，继发性出血为当时已经停止出血，后因各种原因再次引发出血。