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四牙拔除术的病历记录（第1页）

四、牙拔除术的病历记录

病历记录是医师记录患者诊治经过的档案，应全面真实反映疾病的病史、检查、诊断和治疗信息。病历也是检查医疗质量、解决医疗纠纷的重要依据，根据复杂牙拔除术的具体情况，医师需完成门诊病历或住院病历的记录，对日后进一步治疗也有不可忽视的作用。此外，医师应根据手术计划及治疗过程中可能出现的情况，拟定知情同意书，在患者签字生效后方可进行手术。

（一）病历记录

牙拔除术多数在门诊进行，少数有特殊情况的患者，如不合作的患儿、合并有某些系统性疾病的患者以及过于复杂的牙齿等，可选择住院治疗。住院病历需要作为医院档案永久存留，因而要求记录尽量详尽。相对而言，门诊病历不必像住院病历那样详尽记录，但也不能过分简化，否则就难以准确反映患者的病情特点和治疗经过。

门诊病历记录应包括以下几个方面的内容：①就诊的时间。②患者的主诉，是患者就诊时要求解决的主要问题。由主要症状、部位和时间三部分组成，医师应以简要的文字加以记录。③患者的现病史，围绕主诉展开，主要记录发病时间、症状、发病因素、曾经治疗和病情变化等。④患者的既往病史，主要记录与本次拔牙术相关的全身系统性疾病史。慢性消耗性疾病，如糖尿病、慢性肾炎、慢性活动性肝炎、严重胃肠道疾病等；血液系统疾病，如贫血、出血性紫癜、血友病等；导致术中意外的疾病，如高血压、先天性心脏病、肺心病等；导致术后意外的疾病，如风湿性心脏病、安装人工心脏起搏器或心脏手术后长期药物使用史等；女性患者的月经史和妊娠史；精神疾患和吸毒史等。⑤检查内容的记录，影像学检查、实验室检查等一些辅助检查结果也应加以记录。⑥诊断，按照主次列出，需要强调的是，不要遗漏对患者系统性疾病诊断的记录。⑦处理过程，简要记录本次治疗过程，即拔牙的整个经过。⑧建议和治疗计划，根据病情和检查结果向患者提出专业建议，并制订治疗计划，治疗计划应按照主、次顺序列出。⑨医嘱和注意事项，记录患者是否需要用药及用药剂量和时间，是否需要预约复诊拆线等问题（拔牙后的常规注意事项可以专门印制宣教文书）。⑩医师签名。

住院病历记录和其他住院病历要求相同，力求详尽，应在患者入院24h内完成记录，而相应的病程记录则应在6小时内完成。

（二）相关文书记录

拔除术是一种破坏性的手术，在带来机体损伤的同时还有可能引起一些并发症，即手术的风险性。为此，患者有权利知晓病情及相关治疗过程，同时也为了减少日后的一些纠纷，原则上应拟定手术知情同意书，并经患者签字后方可实施手术。

患者签署手术同意书实际上是一种授权行为，使医疗机构及其医务人员实施的手术行为合法化。但并不是说手术同意书的签订就把风险责任推给了患者来承担，手术同意书不具有免责效力。因此，患者不要因此而怀疑医师是在推卸责任，而医师也不要以为签了手术同意书就一概不负责任。

拔除术的手术同意书应包括：①患者一般情况，如姓名、性别、年龄，就诊日期等。②病情诊断。③手术名称。④术中术后可能发生的情况及相应的防治措施。⑤医患双方签名及日期。这些方面是复杂牙拔除术知情同意书的基本部分，医师应根据患者病情的具体情况，撰写手术同意书。

正确理解知情同意的八字原则：全面、真实、准确、通俗，能更加有利于医生的工作。①全面。在拔牙告知中，应当让患者知道：为什么拔牙，拔哪个牙，患者情况能不能耐受拔牙，拔牙的大致过程，有何风险，拔牙后应注意什么，以及常规的相关费用及医师自我介绍等。如果提供信息过少或是隐瞒关键信息属不充分履行或错误履行告知义务。②真实。对告知信息，不可夸大或缩小。在教学医院中，往往病人发现为自己拔牙的医生年纪很轻，心理考虑“是不是实习生在为我拔牙”，此时提出质疑，或是要求更换医疗医生，此时实习生或是上级医师不该含糊其辞、隐瞒，如果病人拒绝实习生操作，则上级医师应无条件为患者继续治疗。③准确。临床医生应结合自己所掌握的专业知识向患者讲解，用词需准确无误，不可模棱两可，比如阻生牙、复杂牙；上颌窦瘘和牙根落入上颌窦等关键性概念务必细心区别，避免出现问题后患者因概念不清，发生纠纷。④通俗。由于患者文化程度不同，临床医师要根据患者具体年龄、知识结构、病情特点出发，采用患者可接受的，通俗易懂的非专业术语，由浅入深的讲解。注意表达中的艺术性，对特殊病人又要体现人文关怀。