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第四节溶血性反应（第1页）

第四节溶血性反应

溶血反应是指病人接受了不相容的红细胞，或对其自身红细胞有同种抗体的供者血史，使供血者红细胞或自身红细胞在体内发生异常破坏，引起的一系列病理反应。溶血反应的程度，与病人血清抗体的效价，输入供者红细胞的量，以及抗体的性质与红细胞抗原决定簇的数目等有关。据有关资料报道，因输血导致的死亡率为155000～11700000。LINDEN调查中指出，58%的输血错误来自血库之外，其中74%的病例是因为输血病人出现差错。1984年国际输血协会报道欧美溶血性反应发生率为11400～11600。

根据反应发生的时间，一般可分为急性溶血性输血反应和迟发性溶血性输血反应两种。

一、急性溶血反应

输血后24小时内发生的溶血性输血反应称为急性溶血性反应，多见于输血后立即发生。主要由于ABO血型不合，A2亚型；Rh血型不合，抗D抗体、抗E抗体、抗C抗体以及抗DU抗体等；Duffy血型不合，存在Fya、Fyb血型抗体；Kell血型不合，存在等血型抗体。

1．原因

（1）ABO血型不合：出现血型不合输血的原因，主要是工作人员缺乏高度的责任心，未严格执行操作规程，而引起配血或输错血液；也有技术或其他方面造成血型鉴定错误。如：1抗体试剂与红细胞比例太小；2红细胞悬液过浓或过淡；3离心速度、时间不够；4未发现溶血现象；5标准血液被细菌污染，造成假阳性；6使用器材不干净；7标本张冠李戴；8试剂过期而失效；9人为的书写错误；10操作者未能正确识别和解释试验结果；11婴儿及老年人血清抗体效价太低；12某些疾病影响，如多发性骨髓瘤、心肌梗死、感染、外伤等病人血清纤维蛋白增高；13治疗措施的影响，输入高效价的血型，血清中出现以外抗体干扰定型，使用扩张血管药如右旋糖酐～40等；14被检者红细胞的问题，如大肠埃希菌等可产生“类B型”抗原，白血病致抗原效价减弱或消失。

（2）O型血：异型受血者红细胞溶血。因为30%～40%的O型人具有免疫抗A及抗B抗体，免疫抗体可引起受血者A、B或AB型红细胞破坏溶解，发生溶血现象。一般情况下，输血要求同型相输，避免输异型血。

（3）输注不相容性血浆：当输入不相容性血浆量较大，或血浆中抗体效价较高时，均可引起受血者红细胞溶解破坏。

（4）献血者之间血型不合：主要见于大量输血或短期内相继输入不同供血者的血液。

（5）RH血型不合：RH血型抗体天然形成的IgM抗体占少数，绝大多数的抗体是由于输血或妊娠而获得的免疫IgG抗体。IgG抗体可发生溶血性反应。

（6）其他稀有血型不合：如等血型，可引起血管内或血管外溶血。

（7）试验方法不敏感：如盐水交叉配血法，IgG抗体在该试验中不反应，不能发现ABO血型抗体以外的抗体。

（8）其他一些物理因素：血液贮存超过保存期、血液运输剧烈震**、高温（）或低温（）或化学因素所致等均可造成红细胞破坏，如果一次大量输注这样的血液，可出现溶血性反应。

2．发病机制当异型细胞和血浆误输入病人体内时，红细胞与其相应血型抗体结合，并激活补体，使大量红细胞在血管内凝集、破坏。首先是血浆游离的血红蛋白增高，血红蛋白可与血浆中的结合珠蛋白及其他蛋白结合，结合的血红蛋白由单核巨噬细胞系统清除并降解。造成血浆中结合珠蛋白减少或消失。当结合珠蛋白结合血红蛋白饱和时，白蛋白再与血红蛋白结合成高铁血红素白蛋白，致高铁血红素白蛋白增加，继而是血液结合素与血红蛋白结合而下降。当血浆中这些蛋白不能再与血红蛋白结合时，血红蛋白则在尿中出现，发生血尿。

急性溶血发生后，大量红细胞碎片和红细胞基质经机体单核巨噬细胞系统吞噬清除，使该系统出现阻滞和功能下降，使病人易于合并各种感染。

溶血过程中释放出来的红细胞基质只有凝血活酶样作用，可激活机体凝血系统，引起体内发生凝血连锁反应，导致DIC，引起：1微血管系统内血栓形成；2纤维蛋白原、血小板、第和第因子消耗；3溶纤维蛋白系统活化；4纤维蛋白降解物产生；5无法控制的出血。总之，全身低血压、肾血管收缩和DIC的综合作用造成肾缺血，从而引起肾衰竭。

3．症状与体征急性溶血反应发生迅速，当受血者抗体效价高时，即便输入10ML异型血液时，也可出现临床症状；输入异型血液超过50ml即可出现血红蛋白尿；输入超过150～200ml时，可发生急性肾功能衰竭，抢救不及时可造成死亡。典型症状为：发冷、寒战、发热、头痛、腰背疼痛、腹痛、胸前压迫感、呼吸困难、紫癜、血红蛋白尿、黄疸等。严重者可出现休克、DIC和急性肾功能衰竭。

个别病人因免疫功能低下，血清抗体效价低于1：16，当误输少量血液而无上述典型症状。据谢周生报道，一位女性B型血病人，误输300mlA型血后，无任何症状。有时症状不明显易被忽视，要引起重视。

当病人处于全麻状态下，出现不能解释的手术区严重出血及低血压，可能是溶血反应的唯一表现。

4．诊断

（1）根据症状判断分析：在输血过程中或输血后病人出现面部发红、寒战、高热、腰背剧痛、导尿袋中尿液呈酱油色，或全麻状态下手术区大量凝血或出血不止，血压明显不下降，均应考虑可能输入不相容的血液，引起急性溶血反应。

（2）实验室检查

1认真核对受血者与供血者交叉配血血标本，受血者与供血者血型标本是否相同；

2复查病人输血前后血液标本ABO血型和Rh血型；

3复查交叉配血试验，最好选用凝集胺试验，抗人球蛋白试验，有条件可做微柱凝胶卡配血试验；

4马上抽取病人静脉血5ml，离心观察血浆颜色，血管内溶血25ml时血浆呈红色；

5测定血浆游离血红蛋白，溶血后游离血红蛋白立即升高，1～2小时可达高峰，采血时注意防止溶血，并应与输血前用于配血试验的血清做对比观察；

6血浆结合珠蛋白测定，当发生血管内溶血后，血浆结合珠蛋白立即下降；

7检查输血后第1次尿液，做尿血红蛋白测定和尿常规，通常情况下，血中微量的血红蛋白被结合珠蛋白结合，由于分子量大，不能通过肾小球从尿中排出；当血浆中游离血红蛋白含量在1。5gH，超过了结合珠蛋白的结合能力，剩余的血红蛋白即可从肾小球滤出，出现血红蛋白尿，一般溶血发生后4小时测定，尿中血红蛋白含量达高峰，而后开始下降，12小时后含量最少；

8血清胆红素测定，溶血反应结合后5～7小时，血清胆红素达高峰；

9直接抗人球蛋白试验，取病人输血后的标本，如果病人有效价不高的抗体，于输血后可能全部抗体与输入的红细胞抗原结合，而检测不出游离的抗体，但在抗人球蛋白直接试验中能显示阳性结果；